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・日本航空（JALマイレージバンク）

(a)ダイヤモンド　(b)サファイア　(c)クリスタル
(d)JALグローバルクラブ　(e)JGCプレミア

・全日本空輸（ANAマイレージクラブ）

(a)ダイヤモンド　(b)プラチナ　(c)ブロンズ
(d)ANAスーパーフライヤーズ

・ユナイテッド航空（マイレージプラス）

(a)１Ｋ　(b)プレミア・エグゼクティブ　(c)プレミア

・アメリカン航空（AAdvantage）

(a)エグゼクティブプラチナ　(b)プラチナ　(c)ゴールド

・ノースウエスト航空（ワールドパークス）

(a)プラチナエリート (b)ゴールドエリート　(c)シルバーエリート

・コンチネンタル航空（ワンパス）

(a)プラチナエリート　(b)ゴールドエリート　(c)シルバーエリート

・デルタ航空（スカイマイル）

(a)プラチナメダリオン　(b)ゴールドメダリオン　(c)シルバーメダリオン

・大韓航空（スカイパス）

(a)ミリオンマイラー　(b)モーニングカーム・プレミアム　(c)モーニングカーム

・アシアナ航空（アシアナクラブ）

(a)プラチナ　(b)ダイヤモンド　(c)ゴールド

・中華航空（ダイナスティ・フライヤー・プログラム）

(a)パラゴン　(b)エメラルド　(c)ゴールド

・エールフランス（フリークエンスプラス）

(a)レッド　(b)ブルー

・ルフトハンザドイツ航空（マイルズ＆モア）

(a)セネター　(b)フリークエントトラベラー

・ヴァージンアトランティック航空（フライングクラブ）

(a)ゴールド　(b)シルバー

1. マイレージ会員番号を黒く塗りつぶしておいて下さい。クレジットカード機能付きのものは、カード番号も同様に塗りつぶしておいて下さい。
2. ローマ字氏名の部分と有効期限のところは、ハッキリと認識できるようにコピーして下さい。
3. コピーした用紙の余白に、割引の適用を受けようとする方の氏名、住所、マイレージ会員本人との続柄を記入しておいて下さい。
4. コピーした用紙は保険外自由診療開始の日までに提出して下さい。用紙の提出がありませんと、割引の適用ができませんのでご注意下さい。